Zmiana zachowań związanych piciem
Model uzależnień Becka. Model zapobiegania nawrotom Marlatta i Gordona.
Terapie poznawczo-behawioralne uzależnienia stanowią szerokie spektrum podejść. Wszystkie te modele terapeutyczne oparte są na zasadach uczenia się i zakładają, że jeśli jakieś zachowanie zostało wyuczone, to zasady uczenia się mogą podpowiedzieć nam sposób zmiany niepożądanego zachowania.
Rotgers (1996, za Reinecke, 2004) wyróżnił następujące podstawowe założenia tych podejść:
1. Ludzkie zachowania są w dużej mierze raczej wyuczone niż zdeterminowane przez czynniki natury genetycznej.
2. Te same procesy uczenia się, które przyczyniają się do pojawienia się zachowań niepożądanych, można wykorzystać do ich zmiany.
3. Zachowania są w dużej mierze zdeterminowane przez kontekst sytuacji oraz czynniki środowiskowe.
4. Zachowania ukryte, takie jak myśli i uczucia, można zmienić dzięki zastosowaniu zasad uczenia się.
5. Rzeczywiste angażowanie się w nowe zachowania w sytuacjach w których mają być one wykonywane, jest kluczowym składnikiem procesu zmiany zachowania.
6. Każdy pacjent jest niepowtarzalna jednostką i należy uwzględnić jego indywidualne uwarunkowania.
7. Podstawą odpowiedniej terapii jest wnikliwa analiza behawioralna
Obecnie terapie poznawcze i behawioralne koncentrują się na poznawczych i behawioralnych umiejętnościach, pozwalających zmienić zachowania związane piciem. Opracowując plan terapii terapeutka korzysta z modelu uzależnienia Becka i in. (1993) oraz modelu zapobiegania nawrotom Marlatta, Gordona (1985).
Terapia poznawcza uzależnień opracowana przez Becka i in. (1993) w większym stopniu koncentruje się na identyfikowaniu i modyfikowaniu nieprzystosowawczych przekonań związanych z nadużywaniem alkoholu, aby doprowadzić do abstynencji lub redukcji spożycia. Zakłada, że abstynencję czy redukcję spożycia substancji psychoaktywnej uda się zachować wtedy, kiedy związane z nią myśli i przekonania faktycznie się zmienią. W oparciu o to założenie terapeutka będzie uczyła pacjenta identyfikowania dysfunkcjonalnych treści poznawczych, które prowadzą do picia, przewidywania ich negatywnych konsekwencji i rozwijania alternatywnych strategii radzenia sobie z problematycznymi sytuacjami. Zmiany w sferze poznawczej bazują na umiejętnościach identyfikowania i kwestionowania dwóch typów myśli: bezpośrednio związanych z przewidywaniami pozytywnych skutków spożywania alkoholu oraz myśli odnoszących się do negatywnych stanów emocjonalnych (lek, złość, drażliwość), które mogą stanowić pośredni czynnik sprawczy spożywania alkoholu oraz na umiejętnościach zastępowania w/w myśli bardziej dostosowanymi treściami poznawczymi. Pacjent będzie się uczył obserwować zmiany w sferze emocjonalnej i behawioralnej, a z wykorzystaniem technik behawioralnych umiejętności pozwalających czerpać większą satysfakcję z własnych działań przy zachowaniu trzeźwości oraz umiejętności pozwalających radzić sobie z napięciem bez posiłkowania się alkoholem.
Model zapobiegania nawrotom Marlatta i Gordona (1985) koncentruje się na podtrzymaniu zmian – abstynencji czy redukcji spożycia substancji psychoaktywnej – w przyszłości, jednocześnie oferując całościowe podejście do terapii uzależnienia. W ramach modelu zapobiegania nawrotom akcentuje się konieczność zmiany poznawczej, jednak samych zmian poznawczych nie uważa się za warunek wystarczający do utrzymania abstynencji. Myśl związane z alkoholem są jednym z czynników sprawczych picia, a interwencje behawioralne podejmowane w ramach terapii mają być skutecznym środkiem terapeutycznym, bo prowadzą do zmian w strykturach poznawczych. Model Marlatta i Gordona opiera się na założeniu, że osoba, u której rozwinęło się zaburzone używanie alkoholu, jest skoncentrowana na przewidywaniu pozytywnych następstw picia, a jej poczuciem własnej skuteczności w unikaniu spożywania alkoholu jest obniżone. Jednorazowe przerwanie abstynencji i spożycie alkoholu może zapoczątkować nawrót do szkodliwego wzorca picia. Czynnikami podwyższającymi ryzyko wystąpienia nawrotu są: brak wsparcia społecznego, obecność negatywnych stanów emocjonalnych, społeczne naciski na spożycie, deficyty umiejętności, negatywne zdarzenia życiowe, współwystępujące zaburzenia psychiczne (Larimer i in. 1999, za Reinecke, 2004). W ramach terapii pacjent będzie wypracowywał sobie efektywne środki radzenia sobie w sytuacjach podwyższonego ryzyka min. po to, by z większą wiarą podchodzić do swoich umiejętności radzenia sobie z nimi, co zimniejsza prawdopodobieństwo nawrotu.
Celowi temu będą służyły następujące oddziaływania terapeutyczne:
1. Samoobserwacja i analiza funkcjonalna przypadków użycia alkoholu.
2. Identyfikowanie i unikanie sytuacji o podwyższonym ryzyku (negatywne stany emocjonalne, konflikty interpersonalne, presja społeczna).
3. Rozwijanie strategii rozpoznawania i radzenia sobie z popędem do picia
4. Rozwijanie alternatywnych sposobów radzenia sobie w sytuacjach podwyższonego ryzyka
5. Eksplorowanie łańcuchów decyzyjnych prowadzących do spożywania (łącznie z pozornie nieistotnymi decyzjami)
6. Uczenie się na błędach by zapobiec nawrotom w przyszłości
7. Kształtowanie zrównoważonego stylu życia
Powyższe modele określają czynniki wpływające na efektywność terapii, są to min.:
– w podejściu zapobiegania nawrotom podkreśla się znaczenie przyswajania i stosowania umiejętności min. zdolność do identyfikacji i unikania sytuacji podwyższonego ryzyka, strategie identyfikowania głodu alkoholowego i radzenia sobie z nim, umiejętności ułatwiające odmowę picia, narzędzia pozwalające zminimalizować konsekwencje przerwania abstynencji, bardziej zrównoważony styl życia;
– model poznawczy uzależnienia oraz model zapobiegania nawrotom postulują pośredni wpływ przekonań na kształtowanie zachowań, jak również to, że behawioralne interwencje oddziaływają poprzez wprowadzenie/umocnienie zmian w strukturach poznawczych; pacjent musi pokonać drogę od oczekiwania nagrody w związku ze spożyciem alkoholu do oczekiwania większej nagrody wynikającej z abstynencji, zmiana nieprzystosowawczych przekonań odgrywających role w podtrzymaniu picia jest konieczna jeśli abstynencja ma być zachowana.
W ramach prowadzonej terapii terapeutka korzysta z technik:
– poznawczych służących identyfikacji i modyfikacji przekonań oraz dysfunkcjonalnego myślenia, min. technika „opadającej strzały”, analiza zalet i wad, techniki reatrybucji (min. reatrybucja odpowiedzialności), dzienniki samoobserwacji, techniki wyobrażeniowe;
– wywodzących się z teorii uczenia się, opartych na warunkowaniu klasycznym (techniki kontrolowania bodźców,a w późniejszym etapie terapii ekspozycja na sygnały, środowiskowe czynniki wyzwalające), warunkowaniu sprawczym (wzmacnianie faktu poddania się terapii oraz nowych zachowań związanych z abstynencją czy redukcją spożycia alkoholu, uczenie pacjenta dostrzegania zewnętrznych czynników mogących mieć charakter wzmacniający, samonagradzania), modelowaniu (treningi umiejętności, poznawcza mediacja między zachowaniami i ich znaczeniem); monitorowanie i planowanie aktywności, eksperymenty behawioralne, odgrywanie i odwracanie ról.